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Stenting Diretto: Vale Realmente la Pena?
Bruno Villari
Per stenting diretto si intende la tecnica di impianto di stent senza preventiva dilatazione con palloncino. Oggi nella maggior parte dei centri con elevato volume di attività di interventistica coronarica la percentuale di angioplastica con stenting diretto varia dal 35 al 60% (1-3): con la seconda generazione di stent premontati tale procedura è coronata da successo nel 90-98% dei casi (1-5). La fattibilità dello stenting diretto è stata valutata con ottimi risultati adoperando numerosi stent della vecchia generazione tubolari, coil e persino con stent autoespandibili (2,6,7,10-13). Le caratteristiche principali che lo stent ideale deve avere per lo stenting diretto comprendono un basso profilo, elevata flessibilità e trackability, deve essere molto visibile ed avere un perfetto crimpaggio sul pallone. Il razionale dello stenting diretto (tabella I) è in considerazioni di tipo generale e di tipo locale.
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Tabella I. Razionale dello stenting diretto |
Le prime includono un risparmio di costi procedurali, per minore uso di materiali e
contrasto: lo studio BET (Benefit of Evaluation of Direct Coronary Stenting) ha dimostrato
un risparmio del costo procedurale del 18% ed una riduzione della quantità del contrasto
del 14%; tali dati sono stati confermati anche in altri studi (6-7). D’altro canto la
studio SWIBAP (Stent Without Balloon predilatation), randomizzato, ha invece dimostrato
una riduzione del tempo procedurale e del tempo di fluoroscopia del 14% con lo stenting
diretto, altri studi hanno dimostrato una riduzione del 30% del tempo procedurale e
dell’esposizione dell’operatore e del paziente alle radiazioni (BET; DISCO).
E’ anche stato dimostrato, inoltre, che la mancanza di pre-dilatazione porta una
riduzione del tempo di ischemia indotto dalla procedura. Le considerazioni di tipo locale
che costituiscono il razionale dell’uso dello stenting diretto sono per lo più
legate a dati ottenuti nell’animale da esperimento che al momento hanno dato
risultati contrastanti nell’uomo. Lo stenting diretto rappresenterebbe una procedura
meno aggressiva verso la parete vasale, che provocherebbe minore dissezione (eventualmente
coperta contestualmente dallo stent), ciò limiterebbe il contatto fra i fattori tissutali
della parete vasale e i fattori circolanti responsabili della restenosi (8), portando
secondo alcuni ad una riduzione della restenosi (1-3). Mentre la possibilità di indurre
minore dissezione con lo stenting diretto è dimostrata in molti lavori (1-3) e condivisa
dalla maggior parte degli operatori, risultati contrastanti vi sono in letteratura
riguardo alla capacità di avere meno restenosi senza predilatazione: sia lo studio
PREDICT (Predilatation vs. Direct Stenting in Coronary Treatment) che lo studio DISCO (Uso
Directo de Stent Coronario), studi randomizzati, hanno dimostrato che a 6 mesi la
percentuale di MACE e di restenosi è comparabile con o senza predilatazione. Lo studio
spagnolo (DISCO) ha tuttavia dimostrato che la lunghezza dello stent applicato
direttamente, senza predilatazione, è significativamente minore di quello applicato dopo
predilatazione (14.6 mm vs. 15.7 mm; p<0.009): e ciò potrebbe comportare vantaggi al
follow up. D’altro canto però la predilatazione può portare ad un maggiore guadagno
di MLD che è un elemento che tende a ridurre anche esso la incidenza di restenosi. La
possibilità di utilizzare stent premontati su palloni con spalle strette (tecnologia
STEP) consentirebbe infine di limitare il traumatismo dovuto alla parte di pallone non
coperto dallo stent.
Con l’elevato grado di tecnologia applicata oggi nella progettazione di stent le
indicazioni allo stenting diretto si sono molto ampliate comprendendo virtualmente tutte
le condizioni in cui tale procedura non sia specificamente controindicata (tabella II).
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Tabella II. Controindicazioni allo stenting diretto |
Le controindicazioni sono relative a condizioni generali, al vaso o alla stenosi. Le
controindicazioni relative alla situazione generale comprendono la impossibilità ad
ottenere un ottimale supporto della guida o un non buon back up del catetere guida, ed
ancora una importante tortuosità del vaso prossimalmente alla lesione o la presenza di
una vaso fortemente calcifico, mentre le controindicazioni relative alla lesione
comprendono le lesioni lunghe, calcifiche o le occlusioni totali, così come la presenza
di una lesione su biforcazione o comunque molto vicino all’origine di un ramo
collaterale di grosso calibro. Controindicazioni relative sono rappresentate da lesioni
ostiali della coronaria destra o di by pass venoso così come nell’angina stabile in
cui è presente molto spesso una lesione verosimilmente fibrotica e difficile da dilatare.
Risultati contrastanti emergono sull’uso dello stenting diretto nell’infarto
miocardio acuto: alcuni studi dimostrano che in tale condizione lo stenting diretto riduce
il rischio di embolizzazione distale ed il fenomeno del no reflow mentre altri studi
sembrerebbero non confermare tale ipotesi (9).
La possibilità di ottenere almeno lo stesso risultato con una procedura più semplice,
più economica e gravata da un minore numero di complicanze è comunque da valutare
insieme a potenziali rischi legati alla procedura stessa. Innanzitutto vi è la
possibilità di dover ricorrere ad incannulamento profondo con il catetere guida per
garantire un buon supporto allo stent da posizionare e questa manovra non è priva di
rischi. Vi sono poi una serie di considerazioni da valutare relative al sistema
stent-pallone e relative all’operatore: lo stent deve essere perfettamente crimpato
sul pallone al fine di evitare la perdita dello stent durante il crossing di lesioni
severe. Il catetere a palloncino sul quale è montato lo stent deve essere non compliante
e consentire alte pressioni di gonfiaggio (con una RBP >14 atm), in caso di stenosi
resistenti, senza il rischio di sovradistensione del pallone stesso. Il profilo del tip
distale del complesso pallone stent deve essere basso (40-50 inches) per consentire il
crossing di lesioni severe, ed un rivestimento idrofilico sicuramente faciliterebbe
l’avanzamento dello stent sulla lesione. In lesioni severe la occlusione del vaso
provocata dal passaggio dello stent può rendere difficile il corretto posizionamento
dello stent stesso. Ma il problema maggiore da considerare è relativo al fatto che ci si
potrebbe trovare con uno stent che non è possibile espandere completamente perché in
presenza di una stenosi particolarmente resistente e non è retraibile perché
parzialmente rilasciato (anche se non espanso). Inoltre le manovre di retrazione dello
stesso nel catetere guida non sono scevre da rischi anche per il sempre maggiore uso di
cateteri guida 5 o 6 French.
Le condizioni relative all’operatore comprendono innanzitutto una idonea selezione
dei casi, il fatto di metter in preventivo la possibilità di un fallimento e quindi la
necessità di pre-dilatazione ed infine , in caso di espansione subottimale dello stent,
la disponibilità di palloni ad alta pressione (20 atm) e corti per gonfiaggio
supplementare.
In conclusione si può dire che è sicuramente dimostrato che lo stenting diretto porta un
risparmio di costo e tempo procedurale.
Altri vantaggi sono stati suggeriti ma rimangono ancora da dimostrare in maniera assoluta
ed in studi randomizzati. Dimostrata la fattibilità dello stenting diretto a breve
termine in molte circostanze ed in lesioni anche complesse, nell’ attesa che gli
studi randomizzati in corso terminino chiarendo in maniera inequivocabile il ruolo dello
stenting diretto nella interventistica coronarica, è verosimile pensare che con il
progresso tecnologico dei materiali si potrà ricorrere sempre meno alla predilatazione
con il palloncino e che nel nostro futuro ci siano sempre più procedure di stenting
diretto.
| Bibliografia |