 |
|
|
|||||
|
|
|||||
| Home - Caratteristiche editoriali - Direttori e segreteria scientifica - Istruzioni per gli autori | |||||
|
|
|||||
Giuseppe Sangiorgi, Carlo Briguori, Nicola Corvaja,Dejan Orlic, Antonio Colombo
Laboratorio di Emodinamica, Emo Centro Cuore Columbus, Milano
Introduzione
L’uso di mezzi di contrasto iodati in procedure diagnostiche ed interventistiche
è notevolmente aumentato negli ultimi 10 anni. Attualmente si ritiene
che ne vengano somministrate circa 60 milioni di dosi all’anno nel mondo.
In particolare, circa 1.000.000 di pazienti è sottoposto annualmente
ad un cateterismo cardiaco negli Stati Uniti, e questa procedura è la
seconda più frequente metodica di indagine ffettuata durante un ricovero
ospedaliero1. Nel 2002, in Italia, sono state effettuate 380.000 procedure angiografiche
diagnosiche ed interventistiche, e tale numero aumenta con un tasso di crescita
annuo ell’8% (fonti: GISE e MAXIS). E’ quindi chiaro come vi sia un
numero crescente di pazienti potenzialmente a rischio di sviluppare un danno
nefrotossico da mezzo di contrasto (mdc) quando si sottopone a procedure che
ne richiedono l’impiego2-5 (Figura 1). La nefrotossicità da mdc
viene tipicamente definita come un deterioramento della funzione renale caratterizzato
da un aumento della creatininemia di più el 25% o superiore a 0.5 mg/dL
(44 mol/l) rispetto ai valori di base, incremento che si verifica entro 3 giorni
dalla somministrazione di mdc in assenza di fattori causali alternativi. Sebbene
il danno renale indotto al mdc è di solito temporaneo e la creatinina
ritorna a valori di base entro due settimane nel 75% dei casi6, in alcuni pazienti
la nefrotossicità da mdc può presentarsi in forma di insufficienza
renale acuta, con insorgenza di oliguria, entro 24 ore dalla somministrazione,
incremento della creatininemia >5mg/dL e necessità di ricorso alla
dialisi7. Questo lavoro vuole discutere i più recenti studi pubblicati
sull’argomento al fine di identificare la reale incidenza, le categorie
a rischio, il significato clinico di un aumento transitorio della creatininemia,
e le eventuali strategie di prevenzione del danno renale legato alla somministrazione
di mdc nel laboratorio di emodinamica.
|
Fig. 1- Dosaggi medi di mezzo di contrasto utilizzati nei diversi tipi di indagini diagnostiche radiologiche e cardiologiche. In emodinamica si utilizzano quantità di contrasto significativamente maggiori rispetto a quelle utilizzate in radiologia. |
Il problema
Le stime circa l’incidenza della nefropatia da mdc mostrano percentuali
variabili dal 3% in studi diagnostici sino al 14.5% in soggetti sottoposti a
procedure interventistiche8,9. In aggiunta, il 7.7 per 1.000 dei pazienti sottoposti
a procedure che richiedono l’utilizzo di mdc richiede un trattamento dialitico
temporaneo o definitivo come conseguenza dello sviluppo di una nefropatia da
mdc8. E’ bene precisare però che a tal proposito, analizzando i
diversi studi in letteratura risulta evidente come non vi sia un accordo univoco
sulla definizione di nefropatia indotta da mdc, e di conseguenza l’incidenza
di nefrotossicità varia in funzione delle diverse definizioni e dei diversi
criteri di selezione dei pazienti, attestandosi al 2% in pazienti senza particolari
fattori di rischio e raggiungendo anche il 100% in pazienti ad alto rischio2.
L’incidenza della nefrotossicità da contrasto appare inoltre chiaramente
sottostimata nella pratica clinica, poichè non è consuetudine
monitorizzare attentamente i parametri renali dopo una procedura e poiché
la dimissione viene effettuata al massimo entro le 48 ore successive all’esame.
A ciò si aggiunge il fatto che la misurazione della creatinina è
un parametro relativamente poco sensibile di danno renale in pazienti che non
abbiano già una funzionalità renale alterata. Inoltre, a tutt’oggi
non vi è accordo su quale sia il reale potere prognostico di un suo aumento
temporaneo10.
I Pazienti a Rischio
E’ chiaro come nella pratica clinica sia estremamente importante quando
si parla di nefrotossicità da mdc stratificare prima di tutto le categorie
di soggetti a rischio di sviluppare un danno renale. Una compromissione preesistente
della funzionalità renale, aumenta il rischio di danno nefrotossico di
oltre 20 volte, e tale incidenza aumenta esponenzialmente in relazione ai valori
basali di creatinine sierica. In uno studio effettuato su 439 oggetti sottoposti
a cateterismo diagnostico ed interventistico con creatinina basale superiore
alla norma (>1.8 mg/dL), Gruberg e associati11, hanno osservato un danno
renale (aumento della creatininemia >25% rispetto ai valori di base) nel
37% dei pazienti con una mortalità intraospedaliera del 15% in questi
rispetto al 5% dei pazienti che non avevano sviluppato una nefropatia da mdc.
Inoltre la mortalità ad 1
anno dei pazienti con disfunzione renale pre-esistente è risultata essere
del 45% nei soggetti che hanno avuto necessità di una terapia dialitica,
35% in quelli che hanno sviluppato un danno renale ma senza necessità
di ricorrere alla dialisi, e del 19% in quelli che non hanno sviluppato un danno
renale. Questi dati sono in accordo con un altro studio effettuato da Levy e
coll.12 in cui il rischio di dialisi dopo utilizzo di mdc raggiungeva il 12%
in pazienti con creatinina basale >1.4 mg/dL. Briguori et al13 hanno recentemente
ribadito questo concetto, suggerendo come raramente una nefropatia da contrasto
provoca un peggioramento tale della funzione renale da richiedere dialisi cronica,
a meno che non vi sia un’importante e pre-esistente compromissione della
funzione renale. La presenza di un’insufficienza renale preesistente è
quindi da considerarsi un fattore di rischio indipendente in soggetti sottoposti
a procedure di rivascolarizzazione percutanea coronarica. In particolare, uno
studio ha dimostrato che nonostante un simile successo procedurale, la mortalità
intraospedaliera ed ad 1 anno risultava essere del 6.8% e del 49% rispettivamente
in pazienti con insufficienza renale terminale, 4.2% e 26% in pazienti con insufficienza
renale cronica, 0.9% e 6% in pazienti con funzione renale normale14. Anche la
concomitanza di diabete va valutata con estrema attenzione. Recentemente, in
uno studio di 1826 pazienti consecutivi, McCullogh e coll.8 hanno riportato
un’incidenza del 14.5% di insufficienza renale acuta (IRA) e di 0.77% di
insufficienza renale acuta che ha richiesto trattamento dialitico (IRAD) dopo
procedure interventistiche coronariche. Nella sottopopolazione diabetica l’incidenza
di IRA aumentava al 19.5% e quella di IRAD al 2.0%. L’associazione di una
funzionalità renale già compromessa e diabete è in assoluto
quella da considerarsi a maggior rischio. Le ragioni sono probabilmente legate
alla maggiore propensione a disturbi metabolici che possono scatenare una trombosi,
emorragie, disturbi elettrolitici, o restenosi accelerata associati sia all’insufficienza
renale che al diabete; differenze nel substrato vascolare che alterino la risposta
al trattamento, od infine perché questa associazione sia correlata ad
un quadro clinico più severo (presenza di insufficienza ventricolare
sinistra, malattia vascolare periferica, ipotensione o ipovolemia) con una prognosi
più sfavorevole. In questo contesto, un recente studio dei colleghi della
Mayo Clinic15 ha definitivamente dimostrato come soggetti con funzionalità
renale alterata e diabete abbiano una prognosi a breve e lungo termine peggiore
di pazienti affetti da diabete ma con funzionalità renale normale. In
questo studio, condotto su 7.586 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica,
l’incidenza di IRA nella popolazione generale era del 2.0%. Nei pazienti
con creatinina inferiore a 2.0 mg/dL il rischio di sviluppare IR era maggiore
nei diabetici rispetto ai non diabetici (4.5% vs. 1.9%, p<0.001). Prendendo
però in considerazione i pazienti con creatinina >3.0 mg/dL il rischio
era notevolmente aumentato in tutti e soprattutto nei diabetici (30.6% nel totale
dei pazienti, 27.45% nei non diabetici, 33.9% nei diabetici, p=0.4). In aggiunta,
lo sviluppo di IR correlava significativamente con una prognosi infausta sia
durante che dopo l’ospedalizzazione (22.0% dei pazienti con IR vs. 1.4%
dei pazienti senza IR durante
l’ospedalizzazione), con un tasso di mortalità stimato al 12.1% ad 1 anno e al 44.6% a 5 anni nei soggetti con IR rispetto al 3.7% ad 1 anno e 14.5% a 5 anni nei soggetti senza IR. Altri fattori di rischio legati al paziente includono la disidratazione, l’età avanzata (superiore a 70 anni, anche se alcuni studi suggeriscono un rischio maggiore dopo i 50 anni), lo scompenso cardiaco congestizio, la storia di un precedente episodio nefrotossico indotto da mdc e la somministrazione contemporanea di farmaci nefrotossici quali ad esempio farmaci antinfiammatori non steroidei o aminoglicosidi16.
La scelta del mezzo di
contrasto
I principali fattori di rischio legati al mezzo di contrasto comprendono la
dose15,17, l’osmolalità18, una somministrazione entro le 48 ore
precedenti, e la via di somministrazione, essendo la via intrarteriosa
considerata a maggior rischio rispetto a quella venosa 19. Un’ampia casistica
ha dimostrato come non vi sia danno renale quando la dose iniettata non superi
i 100 ml. In generale comunque, in pazienti con
funzione renale normale non si dovrebbe superare la dose di 400 ml alla concentrazione
di 300 mg/I/ml, ed in quelli con modesta riduzione della funzionalità
renale non si dovrebbero somministrare più di 150 ml20. Ciò non
significa peraltro che vi sia un cut-off preciso in termini di dose tra ciò
che è possibile iniettare senza alcun rischio e ciò che verosimilmente
provocherà un danno renale. Per quanto riguarda il tipo di mdc da utilizzare,
vi è oggi comune accordo nell’affermare che il rischio di nefrotossicità
e cardiotossicità sia minore con monomeri non ionici a bassa osmolalità
(LOCM) rispetto a quelli ionici ad alta osmolalità (HOCM)21,22. Evidenze
in vitro suggeriscono che i mdc non ionici danneggino meno il rivestimento endoteliale
vasale rispetto ai mdc ionici, essendo minore lo spostamento osmotico tra l’interstizio
e la vascolatura23. In aggiunta, contrasti HOCM inducono una marcata degranulazione
piastrinica con rilascio di proteine procoaugulanti quali P-selectina, PDGF
e serotonina24. Vi è inoltre da considerare che un’alta osmolalità,
legata ad un contenuto di sodio maggiore di quella del plasma, possa diminuire
la contrattilità cardiaca e provocare potenzialmente un’ischemia
miocardica. Da tutti questi aspetti si capisce come contrasti LOCM abbiano effetti
emodinamici ed elettrofisiologici molto meno pronunciati rispetto a contrasti
HOCM 25-27 e studi disegnati per valutare l’impatto dei diversi tipi
di contrasto sulla prognosi di pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco hanno
dimostrato una superiorità dei LOCM rispetto agli HOCM 28,29. Fino ad
oggi non sono emerse evidenze assolute in merito al
confronto tra monomeri (LOCM) e dimeri (IOCM) non ionici 21,22. Se teoricamente
con l’utilizzo di dimeri si dovrebbe ridurre la natriuresi e quindi la
diuresi osmotica con conseguente minore incremento delle resistenze vascolari
renali (effetto teoricamente aumentato anche dalla minore liberazione di endotelina
ed adenosina con conseguente minore vasocostrizione e minore riduzione del volume
di filtrazione
glomerulare causata dal dimero16,18), d’altra parte la somministrazione
del dimero può determinare un aumento della viscosità plasmatica
ed urinaria30 con conseguente ischemia relativa legata ad un rallentamento della
microcircolazione renale ed aumento delle resistenze vascolari renali. Molto
recentemente, Aspelin e coll. hanno presentato i dati dello studio randomizzato
head-to-head NEPHRIC (Nephrotoxicity in High Risk Patients Study of Iso- Osmolar
And Low-Osmolar Non- Ionic Contrast Media)31 in cui è stato comparato
il rischio nefrotossico in pazienti diabetici con creatinina tra 1.5 e 3.5 mg/dl
sottoposti ad angiografia coronarica e/o periferica utilizzando un dimero non-ionico
isoosmolare, iodixanolo (IOCM), contro un monomero non-ionico a bassa osmolarità
(LOCM). L’endpoint primario valutato è stato il picco di aumento
della creatinina sierica entro le 72 ore successive alla proedura, risultato
significativamente minore nel gruppo IOCM rispetto al gruppo LOCM (0.13 mg/dL
vs. 0.55mg/dL, p<0.001) con un aumento della creatinina >0.5 mg/dL (il
parametro oggi comunemente accettata per definire una nefropatia da mdc) nel
3% dei pazienti trattati con iodixanolo rispetto al 26% dei soggetti con
LOCM (p<0.002). Inoltre, il numero di eventi avversi cardiovascolari e renali
legati all’utilizzo del mdc è risultato essere dello 0% nel gruppo
IOCM rispetto al 14.7% nel gruppo LOCM (Figura 2). Per quanto riguarda il profilo
di safety cardiaca del mezzo di contrasto, le evidenze prodotte in letteratura
sono altrettanto interessanti, malgrado talvolta controverse. Lo studio COURT
ha comparato l’incidenza di MACE in 815 pazienti ad alto rischio (angina
instabile, IMA o angina post-IMA) sottoposti ad angioplastica coronarica33 e
randomizzato al trattamento con IOCM o ioxaglato. Nel gruppo IOCM, l’endpoint
composito di morte, TVR, stroke, è stato osservato nel 5.4% dei casi
rispetto al 9.5% per il gruppo ioxaglato (p<.002). D’altro canto, lo
studio VIP34 non ha confermato differenze statisticamente significative nell’incidenza
di MACE, malgrado nel gruppo studiato con ioxaglato (HOCM) si sia osservato
una minore incidenza di reazioni di ipersensibilità con iodixanolo (IOCM)
rispetto a ioxaglato (HOCM) non ha mostrato differenze nell’incidenza di
MACE tra i due mezzi di contrasto. Le differenze osservate in questi due trial
possono essere però legate al fatto che nello studio COURT si siano specificatamente
inclusi solo pazienti ad alto rischio.
|
Fig. 2- Nefrotossicità da mdc nello NEPHRIC31 per un totale di 129 pazienti arruolati. IOCM mdc isosmolare; LOCM mdc a bassa osmolalità; CR creatinina; EA eventi avversi; EAS eventi avversi severi; IRA insufficienza renale acuta. |
E’ possibile una
prevenzione?
Diversi approcci sono stati valutati per prevenire la nefropatia da mdc. Di
questi, l’idratazione con soluzione fisiologica prima e dopo della procedura
sembra essere sicuramente il più efficace e semplice16,20. Uno studio
recente di 1620 pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica ha suggerito
come un idratazione isotonica con soluzione salina 0.9% è significativamente
superiore alla idratazione tradizionale35. Sebbene sia possibile ridurre la
concentrazione di mdc nel plasma con trattamento emodialitico, una seduta dialitica
profilattica non sembra portare un beneficio protettivo nei confronti del danno
renale36. Inoltre, il trattamento con diuretici, quali furosemide o mannitolo,
non ha un’efficacia provata ed il loro uso routinario non è quindi
raccomandato 4,37. L’attivazione dei recettori dopaminergici DA-1 renali,
sebbene aumenti il flusso renale, paradossalmente aumenta l’incidenza di
eventi nefrotossici esacerbando l’ischemia della midollare per un probabile
effetto di redistribuzione del flusso ematico renale. I risultati dello studio
CONTRAST (Corlopam versus Placebo Infusion to Obviate Contrast Nephropathy after
Angioplasty38) che ha randomizzato 300 pazienti al trattamento con fenoldopam
o placebo hanno mostrato un’incidenza dell’endpoint primario (aumento
della creatinina sierica > 25% tra il valore basale e 96 ore dopo la procedura)
nel 30.5% dei soggetti trattati con fenoldopam39. Recentemente, notevole interesse
hanno destato i risultati dello studio di Tepel et al.40 per la capacità
della Nacetilcisteina di prevenire il danno renale indotto dalla somministrazione
di un monomero non ionico. Le linee guida ESUR raccomandano quindi la somministrazione
di 600 mg di N-acetilcisteina in 4 volte, 2 il giorno precedente e 2 il giorno
dell’esame. Purtroppo, studi recentis - simamente conclusi3,41,42 non
hanno confermato l’efficacia del farmaco ed altri dati sono necessari per
poter trarre delle conclusioni definitive.
La pratica clinica
La nefrotossicità da mdc appare un problema sottostimato nella pratica
clinica. Un paziente che si presenti nel laboratorio di emodinamica con malattia
aterosclerotica coronarica e disfunzione renale ha già due importanti
fattori di rischio per una prognosi sfavorevole. La
nefrotossicità acuta legata all’utilizzo del mdc può rappresentare
un terzo, non meno importante fattore che può portare allo sviluppo di
un’insufficienza renale acuta, spesso irreversibile e probabilmente scarsamente
modificabile. Prevenire il danno renale da mdc è possibile. Innanzitutto
dovrebbe essere sempre effettuato un ottimale inquadramento del paziente a rischio,
in termini di determinazione sistematica e standardizzata dei parametri di funzionalità
renale44, in termini di età, eventuale concomitanza di diabete o scompenso
cardiaco congestizio, di terapie concomitanti nefrotossiche (FANS, citostatici,
aminoglicosidi, etc.). Quanto sopra diventa chiaramente difficilmente attuabile
in situazioni di urgenza, (ad es. pazienti con sindromi coronariche acute),
nei quali si rende necessario un cateterismo cardiaco
tempestivo, spesso seguito da una procedura interventistica. In tali condizioni
peraltro, il rischio di provocare un danno da mdc aumenta notevolmente per le
abbondanti dosi utilizzate, attestandosi intorno a volumi medi di 250-400 ml
ma superando, in molte situazioni, le soglie raccomandate dalle linee guida
ESUR 7,16. Anche il periodo di osservazione post-procedurale può rappresentare
un ulteriore fattore
critico nell’ottimale management della nefrotossicità da contrasto.
Solitamente, infatti, la dimissione ospedaliera avviene 24-48 ore dall’esame.
Gli studi clinici dimostrano chiaramente che eventuali fenomeni di nefrotossicità
si verificano nelle 72 ore successive alla sommi-nistrazione del mdc, quando
cioè il paziente non è più sotto il controllo medico. D’altro
canto, sebbene l’evidenza sperimentale non sia concorde,
l’attuazione di protocolli preventivi mediante somministrazione di N-acetilcisteina
o fenoldopam, resta di estrema difficoltà nella pratica routinaria in
un centro ad alto volume di interventi. L’utilizzo in questi casi di un
mezzo di contrasto isosmolare può rappresentare nelle categorie di pazienti
a rischio una possibile arma a vantaggio dell’emodinamista per diminuire
il rischio di nefrotossicità.
Conclusioni
Prima di effettuare un esame diagnostico e/o interventistico è necessario
valutare clinicamente il paziente e stabilire le eventuali misure preventive
atte a ridurre il rischio di una prognosi sfavorevole legata allo sviluppo di
un’insufficienza renale da mdc. Come suggerito dalle Gesta Romanorum “quidquid
agis, prudenter agas, et repice finem” – “qualunque cosa facciamo,
che sia dettata dalla prudenza e dall’obiettivo che ci proponiamo”.
Bibliografia
1.American College of Cardiology/American Heart Association task Force on practice
guidelines. Guidelines for coronary angiography:executive summary and reccommendations.
Circulation. 1999;99:2345-2357.
2.Rich MW, Crecelius CA. Incidence, risk factors and clinical course of acute
renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years or older.
Arch Intern Med. 1995;150:1237-1242.
3.Schwab SJ, Hlatky MA, Pieper KS, Davidson CJ, Morris KG, Skelton TN, Bashore
TM. Contrast nephrotoxicity: a randomized controlled trial of a nonionic and
an ionic radiographic contrast agent. N Engl J Med. 1989;320:149-153.
4.Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol,
and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast
agents. N Engl J Med. 1994;331:1416-1420.
5. Stevens MA, McCullogh PA,Tobin PJ, Speck JP, Westveer DC, Guido-Allen DA,
Timmis GC, O'Neill WW. A prospective randomized trial of prevention measures
in patients at high risk for contrast nephropathy: results of the PRINCE study
(prevention of radiocontrast induced nephropathy clinical evaluation). J Am
Coll Cardiol. 1999;33:403-411.
6.Porter GA. Contrast-associated nephropathy: presentation, pathophysiology,
and management. Miner Electrolyte Metab.1994;20:232-243.
7.Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, Legako RD,
Leon DF, Murray JA, Nissen SE, Pepine CJ, Watson RM, Ritchie JL, Gibbons RJ,
Cheitlin MD, Gardner TJ, Garson A, Jr., Russell RO, Jr., Ryan TJ, Smith SC,
Jr. The ACC/AHA guidelines for coronary angiography: a report of the ACC/AHA
task force on practice guidelines (Committee on Coronary Angiography). J Am
Coll Cardiol. 1999;33:1756- 1824.
8.McCullogh PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O'Neill WW. Acute renal failure
after coronary intervention: incidence, risk factors and relationship to mortality.
Am J Med. 1997;103:368-375.
9.Rudnik MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Contrast-media associated nephrotoxicity.
Semin Nephrol. 1997;17:15-26.
10.Brinker JA. The third strike. Cath Cardiov Int. 202;57:284-285 (Editorial).
11.Grueberg L, Mintz GS, Mehran R, Dangas G, Lansky AJ, Kent kM, Pichard AD,
Satler lF, Leon MB. The prognostic implication of further renal function deterioration
within 48 h of interventional coronary procedures in patients with pre-existent
chronic renal insufficiency. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1542-1548.
12.Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality:
a cohort analysis. J Am Med Ass. 1996;275:1489- 1494.
13.Briguori C, Manganelli F,Scarpato P, Elia PP, Golia B, Riviezzo G, Lepore
S, Librera M, Billari B, Colombo A, Ricciardelli B. Acetylcysteine and contrast
agent-associated nephrotoxicity. JAm Coll Cardiol. 2002;40:298-303.
14.Grueberg L, Dangas G, Mehran R, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD, Satler LF,
Lansky AJ, Stone GW, Leon MB. Clinical outcome following percutaneous coronary
interventions in patients with chronic renal failure. Cathet Cardiovasc Intervent.
2002;55:66- 72.
15.Rihal CS, Textor SC, grill DE, Berger PB, Ting HH, best PJ, Singh M, Bell
MR, Barsness GW, Mathew V, Garratt KN, Holmes DR, Jr. Incidence and prognostic
importance of acute renal failure
after percutaneous coronary intervention. Circulation.2002;105:2259-2264.
16.Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a
consensus report. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613.
17.Freeman RV, O'Donnel M, Share D, Meengs WL, Kline- Rogers E, Clark VL, DeFranco
AC, Eagle KA, McGinnity JG, Patel K, Maxwell-Eward A, Bondie D, Moscucci M,
(BMC2) ftBCBSoMCC. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary
intervention and the critical role of an adjusted contrast dose. Am J Cardiol.
2002;90:1068-1073.
18.Berg KJ. Nephrotoxicity related to contrast media. Scand J Urol Nephrol.
2000;34:317-322.
19.Berg KJ, Jakobsen JA. Nephrotoxicity related to X-ray contrast media. Adv
X-Ray. 1993;1:10-18.
20.Katzberg RW. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling,
imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology. 1997;204:297-312.
21.Barrett BJ, Carlise EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high-
and lowosmolality iodinated contrast media. Radiology. 1993;188:171- 178.
22.Rudnik MR, goldfarb S, Wexler l, Ludbrook PA, Murphy MJ, Halpern EF, Hill
JA, Winniford M, Cohen MB, VanFossen DB. Nephrotoxicity of ionic and nonionic
contrast media in 1196 patients: a randomized trial. TheIohexol Cooperative
Study. Kidney Int. 1995;47:254-261.
23.Barstad R, Buchmann M, Hamers M, et al. Effects of ionic and nonionic contrast
media on endothelium and on arterial thrombus formation. Acta Radiol.1996;37:954-961.
24.Idee J-M, Corot C. Thrombotic risk associated with the use of iodinated contrast
media in interventional cardiology:pathophysiology and clinical aspects. Fundam
Clin Pharmacol. 1999;13:612-623.
25.Dawson P, Hewitt P, Mackie IJ, Machin SJ, Amin S, Bradshaw A. Contrast coaugulation
and fibrinolysis. Invest Radiol. 1986;21:248-252.
26.Bergstra A, van Djik RB, Brekke O, Buurma AE, Orozco L, den Heijer P, Crijns
HJ. Hemodynamic effects of iodixanol and iohexol during ventriculography in
patients with compromised left ventricular
function. Cath Cardiov Int. 2000;50:314-321.
27.Pedersen HK. Electrolyte addition to nonionic contrast media: cardiac effects
during experimental coronary arteriography. Acta Radiol Suppl.1996;405:1-31.
28.Bettman MA, Higgins CB. Comparison of an ionic with a nonionic contrast agent
for cardiac angiography: results of a multicenter trial. Invest Radiol.1985;20:570-574.
29.Ciuffo AA, Fuchs RM, Guzman PA, et al. Benefits of nonionic contrast in coronary
artriography: preliminary results of a randomized double-blind trial comparing
iopamidol with Renografin-76. Invest Radiol. 1984;19:S197-202.
30.Ueda J, Nygren A, Hansell P, Erikson U. Influence of contrast media on single
nephron glomerular filtration rate in rat kidney: a comparison between diatrizoate,
iohexol, ioxagalte, ad iotrolan. Acta Radiol. 1992;33:596-599.
31.Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Joachim Berg
K, for the NEPHRIC Study Investigator. Nephrotoxic effects in high risk patients
undergoing angiography.N Engl J Med. 2003;348:491-499.
32.Sutton AGC, Finn P, Grech ED, Hall JA, Stewart MJ, Davies A, de Belder MA.
Early and late reactions after the use of iopamidol 340, ioxaglate 320, and
iodixanol 320 in cardiacd catheterization.
Am Heart J. 2001;141:677-683.
33.Davidson CJ, Laskey WC, Hermiller JB, Harrison JK, Matthai W, Jr., Vlietstra
RE, Brinker JA, Kereiakes DJ, Muhlestein JB, Lansky A, Popma JJ, Buchbinder
M, Hirshfeld JW, Jr. Randomized trial of contrast media utilization in high-risk
PTCA. Circulation. 2000;101:2172-2177.
34.Bertrandt ME, Esplugas E, Plessens J, Rasch W. Influence of a nonionic iso-osmolar
contrast medium (iodixanol) versus an ionic, low-osmolar contrast medium (ioxaglate)
on major adverse cardiac events in poatients undergoing percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Circulation. 2000;101:131-136.
35.Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Peteresen J, Perruchoud AP, Erikson U,
Marsch S, Roskamm H. Prevention of contrast media associate nephropathy:randomized
comparison of 2 hydratation
regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med.
2002;162:329-336.
36.Sterner G, Frennby B, Kurkus J, Nyman U. Does postangiographic hemodialysis
reduce the risk of contrast-mediumnephropathy? Scand J Urol Nephrol. 2000;34:323-326.
37.Waybill MM, Waybill PN. Contrast-media induced nephrotoxicity: identification
of patients at risk and algorithms for prevention. J Vasc Interv Radiol. 2001;2001:3-9.
38.Stone GW, Tumlin JA, Madyoon H, Lepor NE, McCullough PA, Mathur VS, Murray
PT, O'Neill WW. Design and rationale of CONTRAST - a prospective, randomized,
placebocontrolled trial of fenoldopam mesylate for the prevention of radiocvontrast
nephropathy. Rev Cardiovasc Med. 2001;2:S31-36.
39.Stone GW, McCullough P, Tumlin J, Madyoon H, Murray P, Wang A, Chu AA, Schaer
G, Stevens M, Wilensky RL, O'Neill WW, Lepor NE. A Prospective, Randomized Placebo-Controlled
Multicenter Trial Evaluating Fenoldopam Mesylate for the Prevention of Contrast
InducedNephropathy: The CONTRAST Trial. J Am Coll Cardiol. 2003;41 (Suppl A):880F03
(Abstract).
40.Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention
of radiographic-contrast-induced reductions in renal function by acetylcysteine.
N Engl J Med. 2000;343:180-184.
41.Allaqaband S, Tumuluri R, Malik AM, Gupta A, Volkert P, Shalev Y, Bajwa TK.
Prospective randomized study of Nacetylcysteine, fenoldopam, and saline for
prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Cath Cardiov Int. 2002;57:279-283.
42.Kay J, Chow WH, Chan TM, Lo SK, Kwok OH, Yip A, Fan K, Lee CH, Lam WF. Acetylcysteine
for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary
angiography and intervention: a randomized controlled trial. Jama. 2003;289:553-8.
43.Bohkari SE, Wen YHJ, Winters RJ. Gadolinium-based percutaneous coronary intervention
in a patient with renal insufficiency: the first clinical case report and a
literature review. Cath Cardiov Int.
2003;58:358-361.
44.Lee JK, Warshauer DM, bush WHJ, McClennan BL, Choyke PL. Determination of
serum creatinine level before intravenous administration of iodinated contrast
media: a survey. Invest Radiol. 1995;300:700-705.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Antonio Colombo
Emo Centro cuore Columbus
Via Buonarroti, 48
20145 Milano
Tel. 02/48120920
Fax. 02/49193433
E-mail info@emocolumbus.it