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La placca
vulnerabile
FrancescoPrati,
Alessandro Manzoli, Fabrizio Imola
Emodinamica
e Cardiologia Interventistica, Ospedale San Giovanni, Roma
Caratteristiche della placca aterosclerotica “vulnerabile”
Numerosi studi autoptici hanno permesso di definire le componenti delle placche
aterosclerotiche responsabili dell’infarto del miocardio e delle sindromi
coronariche acute 1-4. È ormai noto che le lesioni aterosclerotiche responsabili
dell’infarto presentano una capsula fibrosa sottile, con spessore inferiore
a 60 m, ed un nucleo lipidico sottostante ben sviluppato. Lo spessore della
capsula fibrosa condiziona la tendenza alla rottura della placca aterosclerotica:
quanto maggiore è lo spessore tanto minore è la possibilità
di ulcerazione della placca. Secondo studi di sperimentazione animale, una capsula
fibrosa assottigliata, con spessore inferiore ai 150 m, comporta un incremento
dello stress circonferenziale tale da favorire la rottura della capsula stessa.
Non a caso le fissurazioni che mettono in contatto il “pool” lipidico
sottostante con il lume vasale si verificano comunemente a livello della spalla
della capsula fibrosa, o meglio, nel tratto di giunzione tra la placca e la
parete senza malattia aterosclerotica, il punto in cui lo spessore della capsula
fibrosa è minimo 5,6 . Anche le dimensioni del “core” lipidico
e la composizione dello stesso sono elementi che condizionano la rottura della
placca aterosclerotica. Secondo Davies et al. 1,7 le placche aterosclerotiche
composte per almeno il 40% da tessuto lipidico sono a maggior rischio di rottura.
Anche la composizione dell’ateroma sembra avere un ruolo importante; i
“pools” lipidici formati prevalentemente da colesterolo liquido, e
non da cristalli di colesterolo, rendono le placche più vulnerabili.
In questi casi il “pool” lipidico può non essere in grado di
sopportare lo stress circonferenziale, che viene pertanto ridistribuito sulla
capsula fibrosa, mettendola a rischio di rottura6. Infine va ricordato che l’aumento
della temperatura della placca aterosclerotica, rilevabile nelle lesioni aterosclerotiche
infiammate, determina una diminuzione della consistenza del “pool”
lipidico, favorendone il processo di rottura. L’infiammazione è
un terzo fattore che condiziona la vulnerabilità della placca. La rottura
della capsula fibrosa si associa abitualmente ad una marcata infiltrazione locale
di macrofagi e spesso di linfociti T. I macrofagi possono rilasciare delle proteasi
in grado di degradare la matrice intracellulare: le metalloproteinasi, tra cui
le collagenasi, le gelatinasi e la stromelisina. Èproprio l’assottigliamento
della capsula fibrosa indotto dalle metalloproteinasi, liberate dai macrofagi,
l’elemento che favorisce la rottura della placca aterosclerotica 7-9. Pertanto,
secondo una teoria che riceve molti consensi, le lesioni aterosclerotiche “vulnerabili”,
o meglio le placche aterosclerotiche che possono andare incontro a processi
di rottura con sovrapposizione trombotica, presentano una capsula fibrosa sottile
con una componente lipidica sottostante ben
rappresentata e segni di infiammazione.
I limiti dell’angiografia coronarica
L’angiografia rimane la tecnica “gold standard” nella valutazione
della malattia coronarica, anche se con le limitazioni di una metodica
“luminale” che non studia la placca aterosclerotica e la parete vasale.
Nonostante negli anni ottanta Ambrose et al. siano riusciti a correlare le immagini
angiografiche alle differenti sindromi cliniche10,11, resta la necessità
di studiare le placche aterosclerotiche mediante l’uso di sonde intracoronariche
che consentano uno studio attento delle componenti della placca aterosclerotica.
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Fig. 1- Studio ultrasonografico della composizione della placca aterosclerotica. Riquadro A: esempio di placca con marcate componenti calcifiche, come indicato dalle frecce. Riquadro B: placca di tipo fibroso con massimo ispessimento dalle ore 4 alle ore 6 (freccia). Riquadro C: rilievo di materiale trombotico che protrude nel lume, come indicato dalla freccia. Riquadro D: placca a composizione prevalentemente fibrosa. Riquadro E: placca “soffice”, a contenuto prevalentemente lipidico. Riquadro F: Pool lipidico individuato come una zona circolare ecopriva, circondata da tessuto a maggior ecoriflettenza |
Le tecniche intravascolari per lo studio dell’aterosclerosi coronarica
L’ecografia intravascolare
Introdotta circa 10 anni
fa, l’ultrasonografia (IVUS) si è imposta come una metodica in grado
di fornire delle informazioni relative alla composizione della placca aterosclerotica.
La tecnica viene effettuata con sonde di diametro inferiore ai 6 F e si avvale
di trasduttori che studiano l’aterosclerosi coronarica con una risoluzione
intorno ai 150 m. L’IVUS distingue le placche aterosclerotiche in lesioni
a composizione prevalentemente lipidica, fibrosa e calcifica (Figura 1) 12-15.
Sebbene l’IVUS identifichi il tessuto fibroso e calcifico con alta sensibilità
e specificità, la metodica è risultata meno accurata nell’identificare
il tessuto lipidico. L’IVUS identifica i depositi di calcio con una sensibilità
e specificità significativamente superiore all’angiografia. Tuttavia
la presenza del calcio ostacola lo studio delle lesioni coronariche poiché
non consente la visualizzazione delle componenti della placca collocate più
esternamente. Le componenti lipidiche vengono invece rilevate dall’IVUS
con minore accuratezza, come confermato da studi di validazione istologica condotti
con sonde IVUS a 20-30 MHz. In effetti, l’aspetto ultrasonografico indicativo
di “pool” lipidico, una zona ecotrasparente delimitata da tessuto
fibroso, si può prestare a differenti interpretazioni e talvolta essere
confusa con l’ecotrasparenza (ombra acustica graduale) che si accompagna
alla presenza di tessuto fibroso-denso. L’utilizzo di sonde a 40 MHz ha
comunque migliorato la definizione dei “pools” lipidici, come documentato
da studi in-vitro e da esperienze in-vivo. Secondo la nostra esperienza, i “pools”
lipidici vengono identificati con sonde a 40 MHz con una sensibilità
e specificità rispettivamente del 67% e 94% 16. Nonostante la tecnica
presenti delle limitazioni nella definizione delle componenti dell’atero-sclerosi,
si può affermare che l’IVUS rappresenti un passo avanti nello studio
delle lesioni a rischio di rottura. Rimane infatti l’unica metodica in
grado di caratterizzare la placca aterosclerotica a tutto spessore e di valutare
la parete esterna (avventiziale) dell’arteria. Non va comunque dimenticato
che la risoluzione dell’IVUS non permette di identificare i “pools”
lipidici con assoluta certezza e non consente di misurare lo spessore della
capsula fibrosa o l’area della formazione lipidica, elementi importanti
per una corretta identificazione della placca aterosclerotica vulnerabile. Anche
lo studio delle placche aterosclerotiche complicate è reso possibile
dalla tecnica VUS. Tuttavia la ricerca degli elementi anatomici distintivi delle
lesioni complicate, come le fissurazioni, o più semplicemente le erosioni
e la sovrapposizione del trombo, non è agevole (Figura 2). In casi fortunati
il trombo appare come una massa a bassa ecoriflettenza che aggetta nel lume
vasale ed ha un aspetto ed un’ecodensità non omogenea (talvolta
scintillante)14. Quando il trombo è fresco risulta facilmente individuabile
poiché è mobile, in modo sincrono con le fasi sistodiastolichedella
coronaria. D’altro canto, i trombi più vecchi ed organizzati sono
più difficili da individuare. Pertanto la definizione
del trombo, che assume un ruolo chiave nella fisiopatologia delle sindromi croniche
acute, è attualmente al limite della risoluzione dell’IVUS. Nonostante
tali limitazioni, recentemente l’IVUS è stato utilizzato estensivamente
per correlare gli aspetti ultrasonografici delle lesioni alle sindromi cliniche.
Negli ultimi anni è stata proposta una teoria che vede nel rimodellamento
positivo delle lesioni coronariche un elemento che favorisce la rottura delle
placche aterosclerotiche. Il rimodellamento positivo delle coronarie, descritto
per la prima volta da Glagov nel 1987 17, consiste nell’espansione segmentaria
asimmetrica della parete vascolare in corrispondenza della placca aterosclerotica,
con conseguente incremento dell’area vasale rispetto ad un segmento di
riferimento18,19 (Figura 3). Meno frequentemente si osserva il comportamento
opposto, conosciuto come rimodellamento negativo e caratterizzato dalla riduzione
dell'area vasale a livello della placca aterosclerotica20. Più studi
hanno evidenziato una correlazione tra la presenza di lesioni responsabili di
sindrome coronarica acuta ed il fenomeno del rimodellamento21,22. In altri termini,
si è visto che il rimodellamento positivo è più spesso
individuable nelle lesioni responsabili di sindrome coronarica acuta. Smits
et al. 22 sono stati i primi ad evidenziare una chiara associazione tra il rimodellamento
ed il quadro clinico. Secondo gli Autori, il rimodellamento positivo era presente
nel 58% delle lesioni responsabili di angina instabile e solo nel 17% di quelle
che causavano angina stabile. Tale riscontro è stato confermato da von
Biergelen et al. 22. Gli Autori hanno evidenziato un rimodellamento positivo
nel 66% delle placche aterosclerotiche con segni di rottura e nel 17% delle
lesioni coronariche di controllo; viceversa, il rimodellamento negativo era
presente nel 7% delle lesioni coronariche ulcerate e nel 48% delle placche di
controllo. Vi è da chiedersi quali elementi fisiopatologici uniscano
le sindromi coronariche acute al fenomeno del rimodellamento. Secondo una teoria
recentemente formulata23, il rilascio di metalloproteinasi da parte dei macrofagi
è l’elemento cha lega la genesi del rimodellamento alla formazione
di placche instabili. I macrofagi, presenti nelle placche aterosclerotiche ulcerate,
sono infatti in grado di degradare sia il tessuto connettivale della capsula
fibrosa, favorendo l’ulcerazione di placca, che di assottigliare lo strato
muscolare, permettendo il fenomeno del rimodellamento. Il rimodellamento positivo
pertanto sembra associarsi a lesioni di recente formazione ed è spesso
in relazione a placche vulnerabili. Ilrimodellamento negativo può invece
considerarsi un elemento distintivo delle lesioni più vecchie, in cui
si verifica una retrazione delle placche aterosclerotiche con assottigliamento
della componente lipidica. La correlazione tra il rimodellamento coronarico
ed il quadro clinico è indubbiamente di interesse, ma va ricordato che
alla dilatazione compensatoria delle coronarie concorrono altre cause. Ad esempio,
si è recentemente osservato che il rimodellamento è condizionato
in modo importante da fattori meccanici24. In particolare, le placche aterosclerotiche
eccentriche, che in sezione trasversale aggettano verso il miocardio, non presentano
il rimodellamento poichè il muscolo miocardico esercita una resistenza
alla crescita della placca aterosclerotica. Al contrario, le lesioni localizzate
verso il pericardio vanno incontro alla dilatazione compensatoria della parete
vasale, non essendovi strutture che impediscono la crescita della placca aterosclerotica.
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Fig. 2 - Immagine ultrasonografica bidimensionale e tridimensionale indicativa di rottura di placca aterosclerotica con “core” lipidico. |
L’angioscopia
L’angioscopia ha contribuito alla comprensione della fisiopatologia delle
sindromi coronariche acute25. La tecnica permette lo studio dell’endotelio
e delle componenti superficiali della placca aterosclerotica ed è in
grado di cogliere in modo adeguato le componenti morfologiche che si associano
alle sindromi coronariche acute: le ulcerazioni e la presenza di trombo. Secondo
Siegel et al.26 la sensibilità della tecnica è del 73% per la
fissurazione della placca e del 100% per l’identificazione deltrombo. Secondo
studi angioscopici effettuati in soggetti con recente infarto miocardico, le
placche con
più alto rischio di rottura appaiono gialle e traslucide27. E’ verosimile
che il colore giallo sia dovuto alla presenza di formazioni lipidiche e che
l’aspetto translucente sia causato dalla presenza di una capsula fibrosa
sottile. Un limite importante della metodica è di non studiare le componenti
della placca aterosclerotica sottostante l’endotelio e di offrire solamente
un’analisi qualitativa, senza effettuare misurazioni quantitative. Un
secondo elemento che ne ha frenato l’utilizzo in modo diffuso è
la complessità della tecnica che, per visualizzare le lesioni, richiede
l’occlusione del vaso mediante palloncino e l’infusione di soluzione
fisiologica.
Le nuove tecniche intravascolari
Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche di “imaging”
intravascolare per migliorare la definizione delle placche aterosclerotiche.
Ad esse si aggiungono metodiche che offrono informazioni di tipo fisiopatologico
e che possono identificare in modo indiretto la presenza di processi infiammatori
a livello delle lesioni coronariche.
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Fig. 3 - Esempio di rimodellamento positivo della parete vasale. L’immagine angiografica (riquadro in basso) rivela una stenosi di grado importante nel tratto medio dell’arteria discendente anteriore. L’immagine ultrasonografica ottenuta a livello della lesione (riquadro IVUS in alto) evidenzia una placca aterosclerotica che riduce il lume vasale in modo marcato. Si apprezza inoltre una notevole dilatazione dell’area sottesa dall’area avventiziale (frecce) rispetto a quella rilevabile nel segmento di riferimento distale (frecce nell’immagine IVUS riportata a destra). |
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
La tomografia ottica computerizzata (OCT) è una nuova tecnica che genera
immagini ad alta risoluzione delle lesioni coronariche28. La metodica si basa
sull’utilizzo di un fascio di luce e sulla riflessione della stessa da
parte delle strutture che vengono incontrate. Il miglioramento della risoluzione
delle immagini OCT, rispetto a quelle IVUS, è considerevole; la risoluzione
longitudinale è infatti pari a 10-15 m risultando almeno 30 volte superiore
a quella della ultrasonografia (Figura 4). Studi in-vitro di recente pubblicazione29-31,
dimostrano che l’OCT è in grado di identificare le lesioni aterosclerotiche
di aspetto complicato, con piccole ulcerazioni e sovrapposizione trombotica.
A differenza dell’ecografia intracoronarica, l’OCT è in grado
di studiare strutture di dimensioni molto contenute, che sono al di là
delle capacità risolutive dell’ultrasonografia. Ad esempio le componenti
lipidiche delle lesioni coronariche possono essere rilevate con una elevatissima
accuratezza (sensibilità e specificità superiori al 90%). L’utilizzo
della metodica per lo studio delle lesioni coronariche complicate permette pertanto
di definire le fissurazioni che mettono in contatto il “pool” lipidico
con il lume vasale e l’eventuale sovrapposizione di materiale trombotico.
Nella valutazione dell’evoluzione delle lesioni terosclerotiche
l’OCT può identificare con precisione le formazioni lipidiche nel
contesto della placca aterosclerotica e, una volta applicato un algoritmo per
effettuare delle misurazioni, può consentire il calcolo dello spessore
della capsula fibrosa e dell’area della formazione lipidica. La tecnica,
non ancora in commercio, è molto promettente e non appena superate alcune
limitazioni tecniche potrà essere uno strumento molto prezioso per
studiare la morfologia della placca aterosclerotica e la fisiopatologia delle
sindromi coronariche acute. Un’importante limitazione tecnica al momento
è la limitata penetrazione della luce e la conseguente impossibilità
di valutare le componenti della placca ad una profondità superiore a
1,5-2,00 mm. Un secondo importante limite è dato dalla elevata riflettenza
dei globuli rossi del sangue, che impediscono lo studio delle pareti vasali.
Tale problema è difficilmente risolvibile se non mediante l’infusione
di una soluzione salina all’interno delle coronarie, al fine di allontanare
la porzione corpuscolata del sangue. Questo limite procedurale rende la procedura
più complessa poichè l’infusione di soluzione salina evoca
ischemia e frequentemente angina pectoris. Una soluzione alternativa è
quella di posizionare la sonda OCT all’interno di un palloncino. Se da
un lato il palloncino gonfiato all’interno della coronaria consente di
allontanare i globuli rossi, dall’altro determina un’occlusione del
vaso, causando pertanto ischemia. Il gonfiaggio del palloncino, inoltre, può
modificare l’anatomia della parete vasale ed ostacolare, per esempio, il
rilievo di piccole fissurazioni. Nonostante l’OCT identifichi le componenti
tessutali con elevata accuratezza, la distinzione tra le formazioni lipidiche
e calcifiche della placca aterosclerotica non è agevole. La distinzione
è resa possibile dall’analisi dei contorni delle due componenti
tessutali; in presenza di lipidi i contorni con il tessuto fibroso circostante
sono infatti più sfumati. In futuro l’abbinamento della OCT alla
spettroscopia32, metodica che fornisce preziose informazioni sulla composizione
chimica delle lesioni coronariche, potrebbe essere uno strumento prezioso per
rendere più agevole l’interpretazione della composizione della placca.
La fusione delle due metodiche è resa possibile dal fattoche possano
essere veicolate da un’unica fibra ottica.
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Fig.
4 - Confronto tra IVUS e OCT nella definizione della placca aterosclerotica.
Il riquadro in alto a sinistra, ottenuto mediante OCT, mostra una formazione
lipidica, all’interno di una placca aterosclerotica. Si può
apprezzare l’elevata definizione dell’immagine che può
consentire la misurazione dell’area del pool lipidico e dello spessore
del cappuccio fibroso. Il riquadro in alto a destra, ottenuto mediante
IVUS, rivela un pool lipidico, anch’esso indicato da una freccia.
La definizione delle immagini ottenuta mediante IVUS, non consente tuttavia
di effettuare misurazioni relative all’area della formazione lipidica
e dello spessore della capsula fibrosa. Il riquadro in basso a sinistra,
ottenuto mediante OCT, evidenzia con estrema chiarezza una formazione
trombotica
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La termografia
La termografia offre delle informazioni di tipo funzionale ed è pertanto
una metodica complementare rispetto a quelle più propriamente morfologiche.
A Casscells et al.33 va attribuito il merito di avere validato la tecnica
nell’uomo, dimostrando una precisa correlazione tra l’incremento della
temperatura nella placca aterosclerotica carotidea e il contenuto di macrofagi,
espressione di attività infiammatoria. Gli autori hanni infatti individuato
un’elevata correlazione tra la densità dei macrofagi e la temperatura
della placca aterosclerotica. L’aumento della temperatura nella placca
con segni di infiammazione va riferita all’elevato metabolismo ad all’alto
consumo di glucosio ed ossigeno da parte dei macrofagi. Va inoltre sottolineato
che gli Autori hanno individuato una correlazione inversa tra la temperatura
della placca e la densità delle cellule muscolari liscie. In un recente
studio Verheye et al.34, introducendo un catetere termografico nell’aorta
del coniglio, hanno dimostrato la presenza di un incremento di temperatura nelle
lesioni di conigli iperbolesterolemi-ci, a differenza di quanto osservato nel
gruppo di confronto con valori normali di colesterolo. La variazione di temperatura
nei conigli ipercolesterolemici si riduceva in modo significativo dopo 3 mesi
di dieta a normale contenuto di grassi. Questa osservazione si accompagnava
alle osservazioni istologiche, che evidenziavano la riduzione del contenuto
in colesterolo delle cellule e della numerosità dei macrofagi. Si può
pertanto ritenere che l’incremento di temperatura a livello delle lesioni
aterosclerotiche è fondamentalmente dovuto alla presenza dei macrofagi,
ma è anche correlato alle componenti lipidiche delle placche. Al gruppo
di Stefanadis35 va attribuito un ruolo fondamentale nella validazione clinica
della metodica. Gli Autori, utilizzando un termistore di 3F con una accuratezza
di 0.05° ed una risoluzione spaziale di 500 m, hanno studiato 90 lesioni.
Le lesioni responsabili di angina instabile o infarto del miocardio presentavano
una temperatura significativamente più alta rispettoa quelle responsabili
di angina stabile. Inoltre, l’incremento della temperatura correlava in
modo significativo con l’innalzamento della proteina C reattiva, a dimostrazione
del nesso tra infiammazione e aumento della temperatura. Ovviamente, essendo
la tecnica in rapida evoluzione, il design dei cateteri termografici è
oggetto di continui cambiamenti. Il primo catetere utilizzato dal gruppo di
Stefanadis prevedeva semplicemente l’utilizzo di un termistore in punta
(Medispes S.W., Zurigo, Svizzera). L’utilizzo di questo termistore presentava
alcune limitazioni. In primo luogo risultava difficile mettere a contatto il
termistore con la placca aterosclerotica e, in secondo luogo, una volta appoggiato
il termistore alla parete vasale l’effetto di raffreddamento del sangue
ostacolava una corretta rilevazione della temperatura. Un più recente
design del catetere Medispes per termografia prevede l’utilizzo di un palloncino
localizzato nel lato opposto del termistore. Il palloncino occlude completamente
il vaso e favorisce il contatto del termistore alla parete vasale. Questa soluzione
garantisce una più attenta valutazione della temperatura ma ha il limite
di essere più indaginosa poiché richiede l’occlusione dell’arteria
coronarica. Altri cateteri per termografia, non ancora in commercio, prevedono
l’utilizzo di 4 bracci in nitinol (con termistore in punta),che si aprono
all’interno della coronaria, garantendo il rilievo della temperatura in
4 punti equidistanti per ogni sezione trasversale del vaso (Termocore). Questi
cateteri, una volta posizionati, vengono trascinati in senso distale-prossimale
e garantiscono un mappaggio corretto della temperatura, che viene valutata in
più punti. Questo design ha come limite la difficoltà di posizionamento
del termografo, che appare abbastanza ingombrante, e la possibilità di
raffreddamento della placca da parte del sangue. Indubbiamente la termografia
può essere considerata una metodica complementare all’OCT. Ai dettagli
morfologici ottenibili mediante
l’OCT si possono aggiungere le informazioni fisiopatologiche fornite dalla
termografia, che offre una stima indiretta dei processi infiammatori delle lesioni
coronariche. E’ possibile che, in futuro, l’uso combinato delle due
tecniche possa individuare le lesioni aterosclerotiche vulnerabili (Figura 5).
L’elastografia
L’elastografia è una nuova metodica che offre immagini intravascolari
ad alta risoluzione e che permette di studiare le proprietà meccaniche
delle placche aterosclerotiche36. La tecnica si basa sulla distinzione delle
caratteristiche meccaniche dei componenti della placca utilizzando un normale
catetere IVUS. Dopo avere ottenuto immagini IVUS a diverse pressioni intravascolari
(es. 80 mmHg e 100 mmHg), si analizza la tensione locale analizzando il segnale
di ritorno mediante la radiofrequenza. La tecnica pertanto, sfruttando le differenti
proprietà meccaniche delle componenti della placca aterosclerotica, ne
permette l’identificazione. Studi di validazione in-vitro hanno mostrato
una alta correlazione tra le componenti della placca identificati alla elastografia
con i campioni istopatologici. In particolare, nelle sezioni tasversali ultrasonografiche
è possibile identificare i quadranti con composizione lipidica con elevata
accuratezza e distinguerli dalle componenti fibrose o calcifiche della placca.
Un importante vantaggio di tale tecnica è che si basa sull’utilizzo
di cateteri ultrasonografici e partanto si avvale di una tecnica ben conosciuta.
La spettroscopia
La spettroscopia nel vicino infrarosso consente di analizzare la composizione
chimica della placca aterosclerotica. Analogamente all’OCT la tecnica prevede
l’utilizzo di fibre ottiche. Studi recenti effettuati in-vitro hanno dimostrato
che la tecnica è in grado di identificare la componente lipidica e fibrosa
della placca
aterosclerotica con alta sensibilità e specificità32. Le informazioni
ottenibili con questa tecnica, affiancate a quelle morfologiche fornite dall’OCT,
migliorerebbero ulteriormente la definizione e l’analisi delle placche
aterosclerotiche.
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Fig. 5 - Studio di placca aterosclerotica vulnerabile effettuato mediante ecografia intracoronarica e termografia. Il riquadro a destra si riferisce alla valutazione termografica di una coronaria destra, che presenta stenosi al 50% nel tratto medio (freccia). La termografia indica, a livello della lesione, un incremento della temperatura di 0.4° C rispetto al segmento di riferimento. L’incremento di temperatura individua una placca ateroslclerotica “calda”, ed è indicata in rosso dalla tecnica di codifica mediante colori. La metodica IVUS evidenzia, a livello della lesione aterosclerotica “calda”, una placca con distribuzione eccentrica e localizzata dalle ore 12 alle ore 16 (riquadro in alto a sinistra). All’interno della placca aterosclerotica si apprezza un pool lipidico molto abbondante (linea punteggiata nel riquadro in basso a sinistra) ed in prossimità del lume vasale (linea tratteggiata). L’aspetto IVUS e termografico della placca è fortemente indicativo di lesione vulnerabile. |
È possibile identificare le lesioni “vulnerabili”?
Ripetute osservazioni condotte negli ultimi anni hanno messo in risalto il ruolo
dell’infiammazione nella genesi della rottura della placca aterosclerotica.
Segni di un processo infiammatorio sono rilevabili non solo nella coronaria
contenente la lesione responsabile di sindrome coronarica acuta, ma anche negli
altri distretti coronarici. Buffon et al. 37 hanno misurato il livello di mieloperossidasi
prodotta dai neutrofili in 65 pazienti con angina instabile, angina stabile
e senza cardiopatia ischemica. Effettuando dei prelievi dalla vena femorale
e dalla vena cardiaca magna, che drena unicamente la coronaria sinistra, hanno
riscontrato che, indipendentemente dalla localizzazione della stenosi, il livello
di mieloperossidasi neutrofila prelevato dalla vena cardiaca magna, era ridotto
in modo significativo in tutti i pazienti con angina instabile, incluso il sottogruppo
con lesione coronarica localizzata nella coronaria destra. La riduzione delle
mieloperossidasi non era invece evidenziabile nei soggetti con angina stabile
e nel sottogruppo di controllo. Gli Autori concludevano che nei soggetti con
angina instabile era presente una processo infiammatorio diffuso, indipendentemente
dalla sede della lesione culprit. Il dato è indubbiamente interessante
ed è in linea con recenti osservazioni che vedono nell’infiammazione
dell’albero coronarico l’elemento che scatena la rottura di più
lesioni coronariche in distretti differenti38-41. Recentemente anche studi effettuati
mediante IVUS sono giunti a conclusioni simili. Riouful et al. 40 hanno studiato
con l’IVUS le placche aterosclerotiche nei tre vasi coronarici principali
di 24 soggetti con sindrome coronarica acuta. Solamente il 37.5% delle lesioni
coronariche ritenute culprit presentavano gli aspetti ultrasonografici indicativi
di placche complicate mentre, sorprendentemente, nel 79% dei casi si osservavano
placche complicate in altre sedi dell’albero coronarico. Queste placche
con aspetto complicato erano frequentemente multiple ed erano localizzate in
un ramo coronarico diverso dall’arteria colpevole della sintomatologia
nel 70% dei casi. Rimane tuttavia difficile da spiegare la bassa incidenza di
lesioni con aspetto complicato a livello dei segmenti responsabili dell’angina
instabile (solo il 37%). Resta ovviamente il dubbio che, per le ragioni precedentemente
esposte, l’IVUS non sia stato in grado di apprezzare il modo adeguato gli
aspetti anatomo-patologici indicativi della placca ulcerata. Il riscontro di
una reazione infiammatoria a carico di tutto l’albero coronarico è
indubbiamente in contrasto con osservazioni meno recenti che hanno evidenziato,
a livello delle placche aterosclerotiche responsabili delle sindromi coronariche
acute, una componente infiammatoria più spiccata rispetto agli altri
segmenti dell’albero coronarico 42-45. Van der Waal et al.42, in un elegante
studio anatomo -patologico condotto in 20 pazienti deceduti in seguito ad infarto,
ha evidenziato una marcata componente infiammatoria localizzata in una regione
circoscritta della placca aterosclerotica culprit e non rilevabile negli altri
segmenti. Laine et al.43 ha dimostrato più recentemente che il numero
delle mast cellule localizzate nello strato avventiziale, a livello delle placche
aterosclerotiche culprit, era significativamente superiore a quello ottenuto
a livello di lesioni prive di segni di rottura o nei segmenti senza patologia
aterosclerotica. Tali differenze non erano riscontrabili nelle arterie coronariche
di controllo. Questi risultati sono a supporto della tesi che vede nella infiammazione
locale di una placca aterosclerotica lo stimolo che ne determina l’ulcerazione
e conseguentemente un evento coronarico. Nel complesso puzzle della patogenesi
delle sindromi coronariche acute vi sono ancora molti tasselli da inserire.
Va meglio chiarito mediante studi in-vivo, e non di tipo autoptico, quale sia
il reale impatto delle formazioni lipidiche e degli elementi anatomo - patologici
indicativi di placca vulnerabile. Va precisato il ruolo svolto dall’infiammazione
nell’albero coronarico e, in particolare, nei segmenti coronarici differenti
dalla lesione culprit. Va indagato per quale motivo alcune lesioni coronariche,
una volta ulceratesi, vadano incontro ad una trombosi che determina l’occlusione
acuta del vaso, mentre in altre placche aterosclerotiche il processo di rottura
non causi alcuna conseguenza clinica. Al momento non è chiaro se negli
anni futuri si potranno utilizzaredelle metodiche di “imaging” per
definire le placche aterosclerotiche vulnerabili, si ha però la certezza
che queste tecniche offriranno risposte a molti dei quesiti posti.
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