Sebbene la possibilità di trattare un aneurisma dell’aorta addominale (AAA) con tecniche endovascolari rappresenti oggi una alternativa terapeutica di sicuro interesse, l’intervento chirurgico tradizionale, a condizione che venga eseguito rispettando con rigore alcuni principi fondamentali, costituisce ancora il trattamento ideale per conseguire risultati soddisfacenti e ben consolidati, sia a breve che a lungo termine. In effetti, fermo restando la bassa morbilità che le procedure endovascolari comportano, ancora vanno considerati con attenzione alcuni aspetti ad esse connessi, in particolare la affidabilità dei bio-materiali nel corso del follow up ed i problemi legati al mantenimento dell’esclusione dell’aneurisma nel tempo. D’altra parte, un intervento chirurgico convenzionale oggi può essere prospettato con un rischio operatorio piuttosto contenuto (<2%), soprattutto se eseguito in assenza di alcuni fattori di rischio, quali età avanzata, cardiopatia, insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, sfavorevole situazione anatomica, limitata esperienza dell’equipe chirurgica ^{1, 2}.

Le complicanze cardiache aritmiche e/o ischemiche sono quelle di gran lunga più frequenti dopo intervento chirurgico per AAA, incidendo per un 5-10% dei casi e rendendosi responsabili del 70% dei decessi³. Del resto, il 30% dei pazienti candidati ad intervento chirurgico per AAA è portatore di una malattia coronarica con indicazione alla rivascolariz-zazione miocardica¹, il che evidentemente giustifica questi dati, suggerendo al contempo la necessità di un accurato screening cardiologico preoperatorio. In effetti, l’identificazione ed il trattamento preventivo della coronaropatia, in caso di stenosi coronariche severe, permette di ridurre significativamente le complicanze cardiache legate alla resezione dell’AAA, migliorando-ne peraltro i risultati, in termini di sopravvivenza a distanza^3,4-9. Qualora si adotti un attento work-up cardiologico preoperatorio, il rischio di complicanze miocardiache risulta pressocché annullato¹⁰.

Tra le altre possibili complicanze di rilievo dopo intervento tradizionale, vanno rammentate quelle polmonari, che incidono per un 10% dei casi ,vicino alle cosiddette ernie incisionali, che compaiono a distanza variabile di tempo, probabilmente per un difetto intrinseco di cicatrizzazione di questi pazienti^11,12, mentre risultano meno frequenti in elezione le complicanze renali (3%).

Un discorso a parte meritano le complicanze di tipo sessuale, che si manifestano il più delle volte sotto forma di eiaculatio retrograda, ma che talora sono contrassegnate dall'impotenza. La loro reale incidenza è molto variabile, ma è probabile che possa essere contenuta entro valori del 10%, adottando gli opportuni accorgimenti tecnici nei confronti del plesso nervoso periaortico.

L’intervento chirurgico "open", rispetto alle procedure endovascolari, offre alcuni significativi vantaggi. In primis, non espone il paziente al rischio di una revisione operatoria più o meno precoce, eventualità che si verifica con incidenza non trascurabile dopo trattamento endovascolare, in seguito ai ben noti fenomeni di endoleak/endotension. In secondo luogo garantisce e mantiene il risultato nel tempo, non comportando rilevanti problemi in termini di "fatica" dei bio-materiali. Le complicanze "graft-related" (pseudoaneurismi ana-stomotici, trombosi, fistola aorto-enterica, infezione protesica) riportate in letteratura dopo chirurgia convenzionale, mostrano un’incidenza a lungo termine piuttosto limitata (6.8% a 36 anni)¹³, soprattutto in considerazione dell'elevato tasso medio di riprocedura dopo trattamento endovascolare (10% per anno)².

Rimane certamente il problema della maggiore invasività della chirurgia tradizionale rispetto alla endovascolare, che si traduce in:

•Incisione chirurgica più estesa (laparotomia versus accesso inguinale chirurgico o per cutaneo);

•Maggiore trauma biologico (manipolazione dei visceri, clampaggio aortico, paresi intestinale postoperatoria, relativa ipofunzionalità dei muscoli respiratori);

• Elevato stress miocardio al clampaggio aortico (incremento del lavoro cardiaco e del consumo miocardico di ossigeno).

Da questo punto di vista, anche se la chirurgia aortica ha subito importanti evoluzioni tecniche, al fine di limitarne gli effetti collaterali sfavorevoli (accesso minilaparotomico, accesso laparoscopico-videoassi-stito)^14,15, queste ultime non sono applicabili in tutti i casi e necessitano comunque di un adeguato training dell'equipe chirurgica. Più importante è invece l'utilizzazione dell'accesso extra-peritoneale^16,17 che, quando eseguibile, permette di seguire i principi fondamentali di un intervento tradizionale, rispettando al contempo l’integrità anatomo-funzionale della parete addominale e dei visceri, con innegabili vantaggi sul recupero postoperatorio (bassa incidenza di complicanze respiratorie, virtuale assenza dell’ileo paralitico postoperatorio).

A prescindere dagli interessi delle singole corporazioni, la scelta tra un trattamento o l'altro nel caso di un AAA dipende fonda-mentalmente dal paziente. Prima di tutto l'opportunità di un tratta-mento endovascolare deve essere ben valutata in rapporto alle caratteristiche anatomiche del caso; in secondo luogo si rende necessario quantificare gli even-tuali fattori di rischio associati ad un intervento tradizionale. In linea di principio, se il rischio chirurgico è contenuto, conviene preferire le garanzie a lungo termine della chirurgia "open", riservando l'opzione endovascolare ai casi gravati da comorbidità significati-va. D'altra parte, fino a che non sarà stabilita con certezza la prognosi a lungo termine degli impianti endovascolari, è evidente che la prima scelta rimanga la chirurgia convenzionale. Questi concetti, ampiamente validati in ambito scientifico internazionale, debbono oggi necessariamente far parte delle informazioni di cui il paziente ha diritto, prima di formulare il proprio consenso all'una od all'altra procedura.